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miércoles, 31 de julio de 2013

Duración del sueño y obesidad en adolescentes

Epidemia mundial: Relación entre la duración del sueño y el desarrollo de obesidad en adolescentes

Dres. Jonathan A. Mitchell, Daniel Rodriguez, Kathryn H. Schmitz and Janet Audrain-McGovern
Pediatrics 2013; 131; e1428


Introducción 

Las consecuencias físicas y psicosociales adversas de la obesidad en la adolescencia han sido bien documentadas. Desafortunadamente, la prevalencia de la obesidad adolescente se ha triplicado durante las últimas 4 décadas (de 5,2% a 18,4%). El aumento de la obesidad ha sido en paralelo con la disminución de la cantidad de tiempo que los adolescentes pasan durmiendo, lo que conduce a la hipótesis de que la corta duración del sueño ha contribuido al aumento de la obesidad en los adolescentes.

Estudios transversales apoyan la asociación entre el menor sueño y la obesidad adolescente, pero se necesitan estudios longitudinales para establecer la precedencia temporal. Tres estudios longitudinales han investigado la relación entre la duración del sueño y el índice de masa corporal (IMC) adolescente. Dos de esos estudios hallaron evidencia de que dormir menos condujo a un aumento de la probabilidad de ser clasificado como obeso durante el seguimiento, mientras que el otro estudio no encontró asociación. Estos estudios sólo midieron el IMC en 2 puntos de tiempo y clasificaron a los participantes en grupos de no obesos y obesos en base al IMC. Tal categorización de una variable continua reduce el poder estadístico y considera a aquellos de cercana proximidad al punto de corte de una categoría, pero en lados opuestos, pasando a ser muy diferentes, en lugar de ser muy similares.

Los estudios longitudinales que incorporan > 2 olas de estudio y consideran los cambios en toda la distribución del IMC facilitarán más la comprensión de la relación entre la duración del sueño y el desarrollo de sobrepeso y obesidad en adolescentes. Los autores utilizaron regresión cuantil, ya que permite la investigación de factores predictivos (por ejemplo, el sueño) a través de la distribución de una variable de resultado (por ejemplo, el índice de masa corporal). El objetivo de este estudio fue determinar si la duración del sueño se asocia con cambios en la distribución del IMC, durante más de 8 olas de estudio, desde los 14 a los 18 años de edad.

Métodos

Participantes
Los participantes fueron reclutados de 4 escuelas suburbanas de Philadelphia, cuando estaban ingresando en el noveno grado. Se identificaron 1517 adolescentes, pero 30 no fueron elegibles para participar por tener una ubicación especial en el aula o por no ser nativos de habla inglesa. Se invitó a los 1487 adolescentes elegibles a participar, y de éstos, 1478 (99%) tuvieron el consentimiento de sus padres y se enrolaron en el estudio. La encuesta inicial fue completada por 1429 (97%) de los participantes inscriptos; las razones para no completar la encuesta incluyeron estar ausente de la escuela (n=30) y retirarse del estudio (n=19). La Junta de Revisión Institucional de la Universidad de Pennsylvania concedió la aprobación ética para el estudio.

IMC
Los participantes informaron su altura y peso, a partir de los cuales se calculó el IMC (kg/m2). Los datos de altura y de peso fueron clasificados como valores altos y bajos y se compararon con los datos de las tablas de crecimiento de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Existe una alta correlación entre el IMC adolescente calculado a partir del peso y la talla por auto-reporte y  medidos. Además, se observaron medidas similares de asociación entre los factores de riesgo para obesidad y el IMC cuando se calculó a partir del peso y la talla por auto-informe y medidos.

Sueño
La duración típica del sueño de una noche escolar (de domingo a jueves) y de una noche de fin de semana (viernes y sábado) fue auto-informada por los participantes, para los 15 minutos más cercanos. Estudios anteriores han demostrado que los adolescentes son capaces de recordar su duración típica de sueño. Las horas de sueño reportadas fueron proyectadas para valores bajos y altos, y  si un participante informaba tiempos de sueño que estuvieran 3 desviaciones estándar por encima o por debajo de las horas de sueño específicas para edad y sexo, entonces sus datos de sueño fueron tomados como ausentes. Se calculó el tiempo promedio por día dedicado a dormir  para cada participante [(noche escolar x 5) + (noche de fin de semana x 2) / 7].

Covariables
Se ha demostrado en estudios previos que el IMC y la duración del sueño difieren por sexo, raza y nivel socioeconómico. Por lo tanto, estas variables demográficas se incluyeron en el estudio actual como covariables. La educación materna se utilizó como un marcador de la situación socioeconómica. La actividad física se ha asociado con un menor IMC en adolescentes, y se ha sugerido que la mayor actividad física se asocia con más tiempo de sueño. Por estas razones, el auto-reporte del tiempo pasado realizando actividad física de moderada a vigorosa (AFMV) se incluyó como covariable. Se ha observado que el mayor tiempo dedicado a ver televisión y a jugar videojuegos se asocia con un mayor IMC en adolescentes, y los datos sugieren que más tiempo frente a la pantalla se asocia con menor sueño. Por estos motivos, el auto-reporte del tiempo frente a la pantalla (televisión /video y juegos de video) se incluyó como covariable.

Análisis estadístico

Se presentan las medias y las desviaciones estándar para las variables continuas, y las frecuencias y porcentajes para las variables categóricas. Se utilizó regresión cuantil longitudinal para abordar el objetivo de este estudio. La regresión cuantil se relaciona con la regresión de cuadrados mínimos pero puede modelar cualquier punto en la distribución de una variable de resultado continua, no sólo la media. Por otra parte, la variable dependiente es modelada como una variable continua, y la categorización no tiene lugar. Los coeficientes de regresión cuantil se interpretan de la misma manera exacta que los de la regresión de cuadrados mínimos ordinarios. En el estudio actual, los coeficientes representan el cambio en el IMC para cada unidad de cambio en la variable independiente; la ola de estudio y el sueño se modelaron como variables independientes principales. La ola de estudio fue codificada como 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, y 7 para representar cada periodo de 6 meses de seguimiento, y el sueño fue modelado como una variable continua (horas por día). Se presentan los coeficientes en los percentilos 10, 25, 50, 75, y 90 del IMC. El Modelo 1 incluyó la ola de estudio y el sexo para describir el cambio en la distribución del IMC de los 14 a los 18 años. En el Modelo 2, el sueño fue añadido como variable independiente para determinar si el sueño se asociaba con los cambios en la distribución del IMC de los 14 a los 18 años. La raza y la educación materna también fueron añadidas como variables independientes (Modelo 3); a continuación, se añadió el auto-reporte de AFMV como una variable independiente (Modelo 4), y finalmente, se añadió el tiempo frente a la pantalla como variable independiente (Modelo 5). El propósito de los Modelos 3, 4, y 5 fue determinar si cualquier asociación existente entre el sueño y el cambio en el IMC se mantuvo después de su inclusión en el modelo. Los datos se organizaron en un formato largo; para considerar las medidas repetidas en los participantes, se modeló una estructura de correlación autorregresiva de primer orden, y se estimaron los intervalos de confianza del 95% (IC) a partir de 500 muestras iniciales. Todos los análisis se llevaron a cabo mediante el uso de Stata 12.1 (StataCorp LP, College Station, TX).

Resultados 

De los participantes enrolados, 1336 proporcionaron datos válidos del IMC al inicio del estudio (93%), y 1089 (82%) proporcionaron datos del IMC en la octava ola de estudio. La muestra tuvo proporciones iguales de hombres y mujeres, la mayor parte de raza blanca (> 74%), y la mayoría de los participantes tenía madres que alcanzaron una educación secundaria o superior (> 70%). El promedio de horas de sueño fue de ~ 8 horas por día, tanto para hombres como para mujeres al inicio del estudio, y esto se redujo a un promedio de 7,5 horas por día en la octava ola de estudio.

El IMC promedio al inicio fue de 22,2 kg/m2 para los varones y de 21,7 kg/m2 para las mujeres. El IMC aumentó en promedio a 24,1 kg/m2 para los varones y a 23 kg/m2 para las mujeres en la octava ola de estudio. En el Modelo 1, en el percentilo 50 del IMC, el IMC aumentó a una tasa de 0,24kg/m2 cada 6 meses. En comparación, los aumentos en el IMC fueron más bajos en el  percentilo 10 del IMC (0,22 kg/m2 cada 6 meses) y mayores en el percentilo 90 del IMC (0,35 kg/m2 cada 6 meses).

Cada hora adicional de sueño se asoció con una reducción en el IMC, en todos los percentilos del IMC (Modelo 2). La fuerza de esta asociación fue más débil en el extremo inferior de la distribución del IMC, en comparación con el extremo superior de la distribución del IMC (Modelo 2). Por ejemplo, cada hora adicional de sueño se asoció con una reducción de 0,07 kg/m2 en el IMC en el percentilo 10 del IMC, en comparación con una reducción de 0,17 kg/m2 en el IMC en el percentilo 50 del IMC, y una reducción de 0,28 kg/m2 en el IMC en el percentilo 90 del IMC (Modelo 2). Las asociaciones en todos los percentilos del IMC fueron similares después de ajustar por raza y  educación de la madre (Modelo 3), auto-reporte de AFMV (Modelo 4), y tiempo frente a la pantalla (Modelo 5).

Para facilitar la interpretación de los coeficientes presentados, se describieron las distribuciones del IMC en las olas 0 y 7. Se describió la distribución del IMC predicha si todos los adolescentes acumularan 8,1 horas de sueño por día a los 14 años y 7,5 horas de sueño por día a los 18 años. También se analizó la distribución del IMC si todos los adolescentes acumularan 10,0 horas de sueño por día en cada edad. Se observó una fuerte asociación negativa entre la duración del sueño y el IMC en el extremo superior de la distribución, que se tradujo en un desplazamiento hacia la izquierda del extremo superior de la distribución del IMC con más horas de sueño.

Discusión

El presente estudio fue diseñado para investigar el efecto de la duración del sueño en los cambios en el IMC desde mediados a finales de la adolescencia. Es importante destacar que se observó una amplia muestra de adolescentes durante más de 8 olas de estudio y se consideró la total distribución del IMC. Se halló que el menor sueño se asoció con mayores aumentos en el IMC de los 14 a los 18 años, pero la asociación no fue uniforme a lo largo de la distribución del IMC. El menor sueño se asoció más fuertemente con un aumento del IMC en el extremo superior, en comparación con el extremo inferior de la distribución.

Esto proporciona una fuerte evidencia de que la duración del sueño es un importante factor de riesgo de obesidad adolescente y que es especialmente importante asegurarse que los adolescentes en la mitad superior de la distribución del IMC a los 14 años acumulen suficientes horas de sueño y que también mantengan suficientes horas de sueño en toda la adolescencia. Se recomienda que los adolescentes duerman entre 8,5 a 10,5 horas por día. En base a estos resultados, dormir durante 10 horas al día vs. 8 horas al día podría reducir la proporción de adolescentes con un IMC ≥ 25 en un 3% a los 14 años y en un 4% a 6% a los 18 años de edad. La prevalencia de la obesidad adolescente aumentó en un 7,5% entre 1991 y 2008; a nivel poblacional, una reducción del 4% en la proporción de adolescentes con un IMC ≥ 25 se  traduce en ~ 500000 niños de 14 a 18 años de edad menos con sobrepeso. Por lo tanto, el aumento del tiempo promedio dedicado a dormir cada noche en 2 horas a través de mediados y finales de la adolescencia podría tener un impacto significativo en la prevención de la obesidad. 

Dos estudios longitudinales más pequeños reportaron asociaciones entre el menor tiempo de sueño al inicio y el aumento de la probabilidad de ser clasificado como obeso en el seguimiento. Seegers y col. observaron 1916 preadolescentes de 10 a 13 años de edad y hallaron que aquellos en el grupo con baja trayectoria de sueño eran 3 veces más tendientes a ser obesos, en comparación con aquellos en el grupo con mayor trayectoria de sueño. Similarmente, Silva y col. reclutaron 304 niños (6-12 años de edad) que fueron seguidos durante un periodo de 5 años (10 a 18 años de edad), y observaron que dormir < 7,5 horas por día al inicio del estudio, en comparación con ≥ 9,0 horas por día al inicio del estudio, se asoció con una probabilidad tres veces mayor de ser obeso durante el seguimiento. 


Los resultados de los autores son consistentes con estos resultados y amplían la investigación siguiendo adolescentes durante un periodo de tiempo más largo y estudiando la distribución total del IMC. Sin embargo, un estudio reportó una asociación nula entre la duración del sueño y la obesidad definida por el IMC a los 2 años de seguimiento en una muestra de 13568 adolescentes. Sería de interés para el estudio de la distribución del IMC en esa muestra de adolescentes determinar si la asociación entre la duración del sueño y los cambios en el IMC fueron uniformes en toda la distribución del IMC.

Es importante tener en cuenta que las asociaciones observadas por los autores entre la duración del sueño y el IMC permanecieron después de ajustar por el tiempo frente a la pantalla y la actividad física. Esto implica que más horas de sueño podrían contribuir a la prevención de la obesidad en los adolescentes, incluso si las directrices sobre el tiempo frente a la pantalla y sobre la actividad física son cumplidas. Es una limitación que los autores no pudieran incluir cualquier medida del consumo dietario en este estudio, y no se puede excluir la posibilidad de que estos hallazgos se expliquen, en parte, por aumentos en la ingesta calórica con un menor sueño. Sin embargo, la asociación entre menos horas de sueño y obesidad en la adolescencia reportada por Silva y col. fue ajustada por la ingesta calórica, lo que implica que más horas de sueño podrían contribuir a la prevención de la obesidad en la adolescencia, incluso para los que consumen un exceso de calorías.

Se ha propuesto que el menor sueño aumenta el IMC adolescente disminuyendo la actividad física, como consecuencia de la fatiga y los cambios hormonales que regulan el gasto de energía, y del aumento de la ingesta de energía, como consecuencia de más oportunidades de alimentación y los cambios hormonales que regulan el consumo de energía. Por lo tanto, es sorprendente que el ajuste para las variables del balance de energía no redujera las asociaciones observadas entre la duración del sueño y los cambios en el IMC adolescente. Los futuros estudios podrían ajustarse por la duración del sueño, la actividad física y el comportamiento sedentario medidos objetivamente, así como por la ingesta calórica, para investigar este mecanismo con más detalle.

Por otra parte, la asociación observada podría explicarse por el corto sueño que interrumpe los ritmos circadianos. Los adolescentes con sueño de corta duración pueden ser más tendientes a estar despiertos de noche y a estar expuestos a la luz durante el ciclo de oscuridad. Esto podría afectar el reloj central, que a su vez podría afectar el reloj periférico en el tejido adiposo, llevando a un tiempo anormal de diferenciación de los adipocitos y a la liberación de adipoquinas. En apoyo, un estudio de sección transversal observó que los adolescentes que se acuestan tarde tienden a tener IMCs más altos, independientes de la duración del sueño, en comparación con los adolescentes que van a la cama temprano. Para probar si esta hipótesis del ritmo circadiano explica la relación entre la duración del sueño y el peso adolescente, los futuros estudios podrían controlar específicamente la exposición a pantallas electrónicas durante la noche, y la ingesta nocturna de alimentos; e investigar si las variantes de genes reloj (por ejemplo, CLOCK y BAML1) modifican la asociación entre la duración del sueño y el IMC adolescente.

Educar a los adolescentes sobre los beneficios del sueño e informarlos sobre prácticas de higiene del sueño ha mostrado tener poco impacto en la duración del sueño adolescente. Una revisión de programas de educación del sueño basados en la escuela no halló evidencia de que tales programas condujeran a un aumento de la duración del sueño entre adolescentes. Alternativamente, las escuelas pueden ayudar a aumentar la duración del sueño adolescente retrasando el inicio de la jornada escolar. Owen y col. reportaron un aumento de 45 minutos por día en el sueño al retrasar el inicio del día escolar de 8:00 a 8:30 hs. Fuera de la escuela, los datos observacionales sugieren que la modificación del ambiente del dormitorio, por ejemplo removiendo los medios de comunicación electrónicos del mismo, puede ser importante para el aumento de la duración del sueño de los adolescentes, aunque ningún estudio parece haber probado experimentalmente si estos cambios conducen a un aumento en el sueño entre los adolescentes. Esta es un área de investigación que necesita ser desarrollada para ayudar a determinar los mejores enfoques para aumentar la duración del sueño entre los adolescentes.

El estudio longitudinal de los autores tiene varias fortalezas. Se siguieron a los adolescentes durante más de 8 olas de estudio, mientras que estudios longitudinales previos incluyeron sólo 2 olas de estudio. El método analítico permitió la investigación de la duración del sueño en los extremos de la distribución del IMC, y los autores han sido capaces de determinar como la duración del sueño afecta la forma de la distribución del IMC. Este estudio también tiene limitaciones. La duración del sueño fue auto-reportada, y los autores no fueron capaces de medir la calidad del sueño. Los participantes auto-reportaron su altura y peso, y se requiere la replicación de estos hallazgos utilizando el IMC calculado a partir de la altura y el peso medidos objetivamente. Si estos datos auto-reportados pueden ser corroborados con datos de seguimiento objetivos, esto ayudaría a establecer a la duración del sueño como un importante factor de riesgo de obesidad en adolescentes. Se realizaron ajustes para covariables claves, pero puede permanecer cierta confusión residual debido a covariables faltantes, tales como la ingesta  calórica. Los participantes fueron reclutados de una sola región de los Estados Unidos, y se requieren nuevos intentos para replicar estos hallazgos en otras poblaciones de adolescentes.

En resumen, los autores realizaron un análisis de regresión cuantil longitudinal para evaluar la asociación entre la duración del sueño y el IMC. Utilizando este novedoso método, se halló que la menor duración del sueño se asoció con mayores incrementos en el IMC adolescente de los 14 a los 18 años de edad, con una asociación más fuerte en el extremo superior de la distribución del IMC. Este es un hallazgo importante y sugiere que el aumento de la duración del sueño, especialmente para aquellos en la mitad superior de la distribución del IMC, podría ayudar a reducir la prevalencia de la obesidad en la adolescencia.

Comentario: El sobrepeso y la obesidad son patologías cada vez más frecuentes entre los adolescentes, con una importante comorbilidad asociada. Varios factores influyen en el desarrollo de obesidad, como la ingesta calórica y la vida sedentaria, pero poco se sabe con respecto a la influencia de la duración del sueño. Este estudio destaca la relación entre la menor duración del sueño y el aumento del IMC en los adolescentes. Mientras se desarrollan nuevos estudios de investigación que avalen esta relación, desde la práctica clínica los profesionales de la salud deberían fomentar regularmente pautas saludables de alimentación y de sueño en esta población.

martes, 30 de julio de 2013

Síndrome climatérico


El síndrome climatérico es un conjunto de síntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica.

Dr. Federico R. Bonilla-Marín
Archivos de Medicina General de México Año 1 • Número I • Enero/Marzo 2012




Introducción

A medida que la mujer va llegando al fin de la edad reproductiva, experimenta una disminución progresiva de la función ovárica (gametogénica y esteroidogénica); a esto se le denomina climaterio y va aproximadamente de los 35 a los 65 años de edad. En esta etapa, la hipófisis estimula a los folículos ováricos, que poco a poco pierden su capacidad de crecer, madurar y ovular; se eleva la hormona estimuladora de los folículos (FSH) y se presenta una disminución en los niveles de estradiol.

Definición 

Se define menopausia espontánea o natural al último periodo menstrual debido a la pérdida de la actividad folicular del ovario; su diagnóstico se hace en retrospectiva al cumplirse una amenorrea de 12 o más meses.

La menopausia inducida es el cese definitivo de la menstruación posterior a oforectomía bilateral, a quimioterapia o radiación, pero no por histerectomía. Asimismo, la menopausia prematura o la insuficiencia ovárica prematura es una menopausia que se suscita antes de los 40 años de edad. En México, la edad promedio de menopausia es a los 47.6 años.
El síndrome climatérico es un conjunto de síntomas y signos que anteceden y siguen a la menopausia, como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica. El tiempo promedio entre el inicio de las alteraciones menstruales del climaterio y la menopausia es de cuatro años.

Las manifestaciones clínicas del síndrome climatérico (SC) son la expresión de los cambios neuroendocrinos (hipoestrogenismo y aumento de las gonadotrofinas) secundarios al cese de la función reproductiva. Los trastornos menstruales del climaterio se deben a la producción alterada de progesterona por fase lútea inadecuada. Esto ocasiona crecimiento y cambios en el endometrio con descamación anormal.

Al acentuarse la insuficiencia ovárica e iniciarse la anovulación se produce una fase de estrogenismo persistente con efectos en el endometrio. La alteración del equilibrio hormonal entre estrógenos y progestágenos se manifiesta clínicamente con mastalgia, retención hídrica, cefaleas y cambios en el talante.

Tres definiciones más: la perimenopausia es el periodo desde el inicio de los eventos biopsicosociales que preceden a la menopausia, hasta la terminación del primer año después de la misma. La posmenopausia es la etapa iniciada a partir del último periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural, y la premenopausia es el periodo comprendido por los dos años previos a la menopausia.

La importancia del estudio del síndrome climatérico radica en que con el aumento en la esperanza de vida, hoy existen más mujeres mayores de 50 años que tienen síndrome climatérico y que requieren detección oportuna y tratamientos individualizados indicados por los médicos de primer contacto. Después de todo, la terapia de reemplazo hormonal (TRH), adecuadamente indicada, reduce la mortalidad total si se inicia poco después de la menopausia. 


Factores de riesgo para síntomas climatéricos:14 



• Nivel sociocultural 

• Población urbana 

• Ingreso económico alto 
• Escolaridad alta 
• Ambientales 
• Altitud mayor a 2,400 m sobre el nivel del mar (no comprobado) • Vivir en zonas cálidas (de altas temperaturas) 
• Estilo de vida sedentaria 
• Alimentación excesiva en calorías, con predominio de grasas y proteínas de origen animal 
• Tabaquismo 
• Constitución corporal 
• Índice de masa corporal bajo (menor de 18) • Índice de masa corporal alto (mayor de 30) 
• Factores psicológicos 
• Historia de alteraciones de conducta 
• Historia de síndrome de ansiedad-depresión
• Factores ginecológicos • Antecedente de oligomenorrea 
• Menarca tardía 
• Atrofia vaginal 
• Antecedente de cirugía ovárica 
• Acentuación del síndrome premenstrual en mujeres mayores de 35 años
• Alteraciones urogenitales 
• Antecedente familiar de síndrome climatérico.

Cuadro clínico 1-3,9,14,15 


La amenorrea y la infertilidad son las manifestaciones universales del climaterio. Inician con trastornos menstruales que van desde modificaciones en la periodicidad (proio u opsomenorreas), cantidad (hiper o hipomenorrea) y duración (poli u oligomenorrea).


Los síntomas vasomotores dependen de varios factores. Uno de ellos, la obesidad, hace que las mujeres tengan un síndrome menos sintomático por una mayor conversión a estrógenos por el tejido adiposo. Otro factor es el tabaquismo. Los síntomas vasomotores y vaginales son los más frecuentes, tienen duración variable y se asocian a hipoestrogenismo. 

Síntomas vasomotores 



• Bochornos. Sensación súbita y transitoria de onda de calor que se inicia en cuello y sube hasta la cabeza con rubicundez y diaforesis. Se presenta aún antes de que cesen los periodos menstruales por completo; frecuencia 2.5-3.2 al día y de seis meses a cinco años. La causa se atribuye a alteraciones en el centro termorregulador hipotalámico con descargas de hormona luteinizante (LH) por disminución de estrógenos y elevación de la temperatura central con vasodilatación periférica y a alteraciones de neurotransmisores en el área termorreguladora del hipotálamo. 

• Sudoración nocturna 


• Sequedad vaginal, dispareunia y disminución de la libido 


• Insomnio. Estos síntomas pueden ser intensos y frecuentes y afectar la calidad de vida de la persona al provocar alteraciones en el sueño, fatiga e irritabilidad. 

Síntomas depresivos 2 



Los síntomas depresivos “amplifican” la experiencia del climaterio y/o los síntomas vasomotores intensos empeoran los depresivos. Las mujeres con depresión moderada a intensa son casi dos veces más propensas a reportar bochornos, sudoraciones nocturnas, o ambos, que las mujeres con síntomas depresivos leves o sin ellos. No está justificada la TRH para prevenir la depresión.14 

Función cognitiva 3 


Las mujeres en la perimenopausia experimentan dificultades transitorias de memoria. No está justificada la TRH para prevenir las alteraciones cognitivas.14 


Sangrados posmenopáusicos Todo sangrado que ocurre 12 meses después de la menopausia se considerará sangrado posmenopáusico y siempre deberá evaluarse. A pesar de que existen diferentes cuestionarios y escalas de evaluación, no se recomiendan para evaluar los síntomas climatéricos. 



Diagnóstico 1,14 

Clínico: El diagnóstico es fundamentalmente clínico. 


Laboratorio 



• La determinación de la hormona folículo estimulante (FSH) sérica puede ser útil en mujeres con sospecha de menopausia prematura o en quienes están en tratamiento con anticonceptivos hormonales y desean saber si los pueden suspender. La determinación de niveles plasmáticos de FSH y LH no tiene mayor importancia que los datos clínicos. 

• El cambio más temprano es la elevación ligera de la concentración de FSH (a partir de los 35 años). En mujeres en edad reproductiva, en fase folicular temprana, la concentración de FSH con dos desviaciones estándar es un marcador de transición a la menopausia.



• La concentración de hormona luteinizante permanece normal al inicio, pero se eleva conforme la secreción de esteroides ováricos disminuye y, en consecuencia, aumenta la de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). El incremento selectivo de FSH inicial se origina, probablemente, por la menor producción de inhibina por las células de la granulosa (que retroalimenta negativamente al hipotálamo-hipófisis) o a cambios en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH). 

• Conforme se inician los ciclos anovulatorios, la FSH y LH permanecen crónicamente elevadas (estadio hipergonadotrópico propio de la posmenopausia). Hay aumento de 10 a 20 veces de FSH y de tres a cinco veces en LH, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml). Además, las fluctuaciones de gonadotropinas pueden ser tan marcadas en la misma paciente, que su prescripción es poco confiable. 


• En cuanto a los esteroides ováricos, el estradiol que se produce después de la insuficiencia ovárica (la estrona y el estradiol permanecen altos por un año y luego disminuyen gradualmente) procede de la conversión periférica de estrona, que es el estrógeno dominante después de la menopausia. La estrona se produce, a su vez, por conversión periférica de la androstenediona suprarrenal, por la enzima aromatasa localizada en el tejido adiposo de la glándula mamaria, el cerebro, el músculo e hígado. 


• También disminuyen los andrógenos (androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona), pero en proporción menor a los estrógenos, debido al proceso de envejecimiento normal (adrenopausia). Durante la etapa reproductiva, la fuente principal de progesterona es el cuerpo lúteo. Después de la menopausia, la glándula suprarrenal continúa produciendo progesterona en cantidades pequeñas. 

• Determinación de TSH en mujeres mayores de 35 años como medición base y después cada cinco años.



• En caso de trastornos menstruales que impliquen menstruaciones abundantes, está indicada la realización de biometría hemática. 

• La elevación de la FSH es uno de los primeros signos (a partir de los 35 años) de esta conclusión de la función gonadal en la mujer y precede, incluso, a la menopausia, y es secundaria a la disminución de la secreción de inhibina folicular (que retroalimenta negativamente al hipotálamohipófisis) o a cambios en la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH).


El aumento en la hormona luteinizante (LH) se presenta más tardíamente en el climaterio; y luego, tanto la FSH como la LH se elevan hasta alcanzar el estadio hipergonadotrópico propio de la posmenopausia. La progesterona disminuye y la estrona y el estradiol permanecen altos por un año y luego disminuyen gradualmente. 

Ultrasonido

Indicado en sangrado uterino posmenopáusico o en climaterio con sangrado anormal. Preferible el ultrasonido transvaginal, porque la resolución es mucho mejor. Medición del grosor endometrial, que no deberá ser mayor a 4 mm. El grosor endometrial puede variar (el promedio en mujeres con endometrio normal es de 3.4 ± 1.2 mm, de 9.7 ± 2.5 mm en mujeres con hiperplasia y de 18.2 ± 6.2 mm en pacientes con carcinoma). 


Biopsia de endometrio 

Útil en la mujer perimenopáusica con trastornos menstruales, sobre todo por exceso, o bien, en la que se plantea administrar terapia hormonal sustitutiva, en la que tiene sangrado posmenopáusico y la que tiene factores de riesgo para carcinoma o endometrio engrosado detectado por ultrasonido trasvaginal. 


Tratamiento 1,4-9,15 

Terapia de reemplazo hormonal. La terapia de reemplazo hormonal, la testosterona, la progesterona y la tibolona son medicamentos que disminuyen la intensidad de las manifestaciones del SC al modificar los niveles en las hormonas de la reproducción. Al elegir la terapia de reemplazo hormonal se deben de considerar las características de cada mujer y la evaluación de los riesgos. Las mujeres con síndrome climatérico secundario a menopausia inducida habitualmente tienen más síntomas y mayor intensidad en ellos.


• Beneficios de la TRH. La tasa de riesgos-beneficios de la TRH cambian con la edad y con los síntomas. 


• Factores a considerar antes de iniciar la TRH. Edad, edad a la menopausia, causa de la menopausia, tiempo desde la menopausia, uso de hormonales, vías de administración, dosis y enfermedades durante la TRH, antecedentes de cáncer cérvico-uterino o mamario. 


• En caso de síntomas vaginales se recomienda el uso de estrógenos vaginales. 


• Indicaciones. El tratamiento de síntomas vasomotores de moderados a severos.



• Antes de iniciar la TRH se realizará una historia clínica completa, una revisión mamaria, Papanicolaou, mastografía (un año previo al inicio del tratamiento) y considerar densitometría en casos especiales. 

• Tiempo de inicio. Las mujeres mayores de 60 años que no tuvieron síntomas de síndrome climatérico no deben iniciar el reemplazo por alto riesgo de enfermedad cardiovascular, enfermedad vascular cerebral y cáncer de mama entre otros. 

• Individualizar tratamiento. En cada paciente se debe evaluar los riesgos y beneficios de la terapia para decidir tiempo y descontinuación de los hormonales.



• Estrógenos. Siempre se debe utilizar la dosis mínima efectiva con una dosis baja de progestágenos. Se recomiendan 0.3 mg y 0.625 mg/día de estrógenos conjugados, 0.5 mg de 17 beta-estradiol micronizado vía oral y de 0.014 a 0.025 mg de 17 beta-estradiol en parche transdérmico. Algunas mujeres requieren de estrógenos locales para el tratamiento de los síntomas vaginales persistentes. 

• Progestágeno. Siempre emplear progestágeno en combinación con estrógenos en mujeres con útero intacto para disminuir el riesgo de cáncer de endometrio. Las que ya no tienen útero, no requieren progesterona. No se requiere progesterona, en general, cuando se emplea la terapia estrogénica a dosis bajas para tratar la atrofia vaginal.


En el tratamiento de síntomas vasomotores con estrógenos a dosis bajas, se puede utilizar progesterona para mejorar la eficacia del medicamento. La dosis de progestágeno varía, pero una dosis recomendable de inicio es 1.5 mg de acetato de medroxiprogesterona, 0.1 mg de acetato de noretindrona, 0.5 mg de drospirenona o 50 a 100 mg de progesterona micronizada. 

• Vía de administración. Cada vía tiene sus beneficios y sus efectos secundarios. Aún no se hace una recomendación nacional al respecto. 


• Isoflavonas. Aún faltan estudios para determinar su uso terapéutico.16 


Cáncer de ovario 

Independientemente del tiempo de consumo, la fórmula, la dosis de estrógeno, el régimen, el tipo de progestina y la vía de administración, la terapia hormonal se relaciona con un elevado riesgo de cáncer de ovario. Sin embargo, existen varios factores de riesgo para este tipo de cáncer como los hereditarios, el consumo de anticonceptivos esteroides, obesidad, infertilidad y tabaquismo. 


Cáncer de endometrio15 

El uso de terapia estrogénica sin oposición en mujeres con menopausia, con útero, se asocia con un riesgo elevado de cáncer endometrial y se relaciona con la dosis y la duración del uso de los estrógenos. La dosis estándar de 0.625 mg/d de estrógenos conjugados o su equivalente por más de tres años, se asocia a un aumento en cinco veces del riesgo de cáncer de endometrio; por 10 años, el riesgo se incrementa hasta en 10 veces. El riesgo persiste aún después de la descontinuación. Se recomienda el uso concomitante de progesterona en mujeres con útero intacto. 

Cáncer de mama, evaluar los riesgos y beneficios de la TRH 

El riesgo de este cáncer se incrementa con la TRH que combina estrógenos con progesterona cuando se usa por más de tres a cinco años. La terapia con estrógenos solos por menos de cinco años tiene muy poco impacto sobre el riesgo de cáncer de mama. 

Menopausia precoz y falla ovárica prematura 

Bajo riesgo de cáncer de mama e inicio temprano de osteoporosis y enfermedad cardiovascular.

Isoflavonas 4 

Los complementos de isoflavona no modifican la densidad mamaria en las mujeres posmenopáusicas. 

Osteoporosis 6 


Factores de riesgo para fractura por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas: 


• Antecedente de fractura previa



• Antecedentes heredofamiliares de osteoporosis 

• Demencia • Mala nutrición 

• Tabaquismo 

• Bajo peso y bajo índice de masa corporal 

• Deficiencia estrogénica 


• Menopausia precoz (a una edad menor a los 45 años) u oforectomía bilateral 


• Amenorrea premenopáusica prolongada (>1 año) 

• Baja ingesta de calcio a largo plazo 


• Alcoholismo 

• Alteraciones visuales pese a una corrección adecuada 


• Historia de caídas 


• Actividad física inadecuada 


Tratamiento y prevención de osteoporosis 


• Se debe tratar a las mujeres posmenopáusicas con fracturas de bajo impacto. 


• Se debe tratar a las mujeres con menos de -2DE de score T en la densitometría central aún sin factores de riesgo y en aquellas con menos de -1.5 con uno o más factores de riesgo. 

• Tratamiento de primera línea para la osteoporosis: los bifosfonatos (alendronato y risendronato), el raloxifeno, la calcitonina y la hormona paratiroidea (PTH). 


Enfermedad cardiovascular 10,14 

• Primera causa de muerte en países desarrollados, seis veces más frecuente que el cáncer mamario. 

• A mayor número de factores de riesgo, mayor probabilidad de padecer problemas coronarios: envejecimiento, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, tabaquismo, sedentarismo, obesidad y antecedentes familiares son los factores más importantes y se potencian entre sí.



• No se recomienda el uso de la TRH sólo para prevenir la enfermedad cardiovascular. 

• No se recomienda la TRH con alto riesgo de enfermedad tromboembólica venosa. 


• Se debe instaurar tratamiento probado para reducir la enfermedad cardiovascular. 

• Factores de riesgo para accidente vascular cerebral son la obesidad, la hipertensión y el tabaquismo y deben ser modi ficados en las mujeres posmenopáusicas. 

• Si se emplea la TRH en mujeres mayores, se deben modificar los factores de riesgo cardiovascular y preferir las dosis bajas de estrógenos. 

• Se puede emplear la TRH en mujeres con diabetes de manera individualizada.



• Se deben eliminar los factores de riesgo modificables para enfermedad cardiovascular. 

• Control de enfermedades crónicas.



• Existen evidencias de que la TRH puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular si se inicia en mujeres jóvenes y con posmenopausia más reciente. Otros indican que las mujeres que inician TRH después de los 10 primeros años posmenopausia tienen un mayor riesgo cardiovascular.15 

• Duración: a mayor duración de la TRH, menor riesgo y mortalidad cardiovascular.



• Calcio en arterias coronarias: La TRH a largo plazo se asocia a una menor acumulación de calcio coronario que se relaciona con placa ateromatosa.15 

• Enfermedad vascular cerebral: La TRH no se recomienda para la prevención primaria ni secundaria.15



Cambios en los estilos de vida 7,8 

Durante el climaterio, y aún antes de éste, se recomienda realizar mejoras en los estilos de vida: 


• Abandono del tabaquismo. Es trascendente proporcionar consejo e involucrar a la mujer en un tratamiento integral para el cese del tabaquismo. 

• Patrón de alimentación saludable de acuerdo a edad, peso y actividad física. Se debe incluir frutas, verduras, granos enteros, alimentos ricos en fibra, pescado, grasas saturadas en menos del 10% de la energía y sodio menos de una cucharada diaria.



• Actividad física regular. El ejercicio puede evitar el aumento de peso en las mujeres peri y posmenopáusicas. Sin embargo, estas mujeres gastan menos energía durante el ejercicio. En general, mientras más activas sean las mujeres, menos posibilidades tienen de aumentar de peso. 

El ejercicio tiene numerosas ventajas para la salud 


• Control del peso para alcanzar y mantenerse en un índice de masa corporal entre 18.5 y 24.9 kg/m2 y en una circunferencia de cintura menor de 90 cm. 


• Ácidos grasos omega 3 (aproximadamente, 850 a 1000 mg de ácido eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) pueden considerarse en mujeres con cardiopatía coronaria y dosis mayores (2 a 4 g) pueden administrarse para el tratamiento de mujeres con concentraciones altas de triglicéridos. • Control de peso. 


Salud urogenital 11,15 

• Tratamiento de atrofia vaginal: crema de estrógenos conjugados, anillo de estradiol u óvulos de estradiol. 


• No se requiere progestina para la protección endometrial de mujeres en tratamiento con estrógenos vaginales a dosis adecuadas.



• Tratamiento de la dispareunia: lubricantes vaginales. Alternativa: gel de policarbofil que también es lubricante.

• Parte del tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo involucra el control de peso, los ejercicios de fortalecimiento de piso pélvico, los conos vaginales, los pesarios intravaginales y/o la estimulación eléctrica funcional.

• Tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia: modificación de los estilos de vida, terapia antimuscarínica y maniobras vesicales. 


• La TRH no se recomienda para el tratamiento de la incontinencia pero sí, antes de la cirugía. 


• La terapia estrogénica vaginal se recomienda para la prevención de infecciones de vías urinarias recurrentes en mujeres posmenopáusicas.



• Postratamiento de adenocarcinoma de endometrio (estadio 1) se puede ofrecer terapia estrogénica en mujeres con SC con síntomas de moderados a severos. 

Aspectos sexuales 


• En caso de alteraciones en la función sexual, se debe realizar una valoración específica. 


• No se recomienda la determinación de niveles de hormonas en mujeres con alteraciones en la función sexual. 


• La TRH no se recomienda como único tratamiento de los trastornos sexuales.



• El tratamiento con testosterona debe ser implementado por un experto. 

Ánimo, memoria y depresión12 
• Los estrógenos son eficaces en el tratamiento de depresión en climaterio y pueden mejorar la respuesta clínica en pacientes con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina.



• Los estrógenos mejoran el ánimo de las pacientes con síntomas depresivos. 

• Los estrógenos no reducen el riesgo de demencia. 

Detecciones14


• Diabetes mellitus tipo 2 anual 

•Hipertensión anual 

• Dislipidemia cada cinco años 

• Cáncer cérvico-uterino anual y después cada dos años en mayores de 65 años después de tres resultados consecutivos anuales negativos 

• Cáncer de mama 

• Sangrado posmenopáusico


Referencias bibliográficas

1 Navarro-Despaigne D, Santana-Pérez F, Padrón- Durán R, Cabrera-Gámez M. Hormonas del eje hipotálamo-hipófisis gonadal y síndrome climatérico. Rev Cubana Endocrinol 2007;18 (3).

2 Reed SD, Ludman EJ, Newton KM, et al. Depressive symptoms and menopausal burden in the midlife. Maturitas 2009; 62: 306-10.

3 Greendale GA, Huang MH, Wight RG, et al. Effects of the menopause transition and hormone use on cognitive performance in midlife women. Neurology 2009; 72:1850-7.

4 Maskarinec G, Verheus M, Steinberg FM, et al. Various doses of soy isoflavones do not modify mammographic density in postmenopausal women. J Nutr 2009; 139: 981-6.
5 Morch LS, Lokkegaard E, Andreasen AH, Kruger- Kjaer S, Lidegaard O. Hormone therapy and ovarian cancer. JAMA 2009; 302: 298-305.
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7 Mosca L, Banka CL, Benjamin EJ, Berra K. Lineamientos basados en evidencias para la prevención
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10 Cardiovascular disease. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can
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11 Urogenital health. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S27-30.
12 Mood, memory, and cognition. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S31-3.
13 Hormone therapy and breast cancer. In: Menopause and osteoporosis update 2009. J Obstet Gynaecol Can 2009 Jan; 31(1 Suppl 1):S19-26.
14 Vázquez-Martínez de Velasco JE. Morfin-Martín J, Motta-Martínez E. Estudio del climaterio y la menopausia. Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecología y Obstetricia. Ginecol Obstet
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15 The North American Menopause Society. Estrogen and progestogen use in peri- and postmenopausal
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16 Bonilla CA. Isoflavonas en ginecología, terapia no convencional. RCOG 2004; 55(3): 209-217.